કોરોના માટે ખાસ વીમો ઉતરાવ્યો છતા વીમા કંપનીએ ક્લેઇમ નામંજૂર કર્યો: જિલ્લા ગ્રાહક સુરક્ષા કમિશનનો વીમા કંપનીને પૂરેપૂરું વળતર ચૂકવવા આદેશ
અબતક, અમદાવાદ
ગુજરાતના પાટણ શહેરમાં ત્રણ વ્યક્તિઓએ વીમા કંપની વિરુદ્ધ કેસ દાખલ કર્યો છે. મળતી વિગત મુજબ આ ત્રણેય વ્યક્તિઓએ કોરોના સંક્રમણ માટે ખાસ વીમો ઉતરાવ્યો હતો જોકે તેમ છતાં વીમા કંપનીએ તેમની કોરોનાની સારવાર પેટે થયેલા ખર્ચ માટે વીમો મંજૂર કરવાની અરજી નકારી કાઢી હતી. વીમા કંપનીએ ક્લેમ અરજી નકારી કાઢતા કહ્યું હતું કે તેમને કોરોનાના ખૂબ જ હળવા લક્ષણો હતા જેને ઘરે રહીને પણ સારવાર આપી શકાઈ હોત.
વીમા કંપની દ્વારા અપીલ રીજેક્ટ થયા બાદ ત્રણેય વ્યક્તિે પાટણ જિલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ પંચ સમક્ષ ફરિયાદ કરી હતી. જેનો નિકાલ કરતા પંચે ફ્યુચર જનરલી ઇન્સ્યુરન્સ કં. લિ. ને ત્રણેય અરજકર્તાને તેમના વીમાની પૂર્ણ રકમ રુ. 1 લાખ 8 ટકાના વ્યાજ સાથે ચૂકવવા માટે આદેશ કર્યો હતો. આ સાથે જ ત્રણેય વ્યક્તિને અનુભવાયેલી માનસિક પ્રતાડના તેમજ કાયદાકીય ખર્ચના વળતર પેટે રુ. 3000 અલગથી આપવા માટે આદેશ કર્યો હતો.
પંચે ચુકાદો આપતા કહ્યું કે, અરજકર્તાએ કોરોનાની સારવાર માટે વીમો ઉતરાવ્યો હતો અને જો હવે વીમા કંપની આ સારવાર માટે કરવામાં આવેલા ખર્ચની રકમ ચૂકવવાથી પાછળ હટે છે તો તે ખરેખર દુ:ખદ બાબત છે. કોરોના સમયમાં દર્દીઓને ઘણીવાર તો યોગ્ય સારવાર પણ મળી નથી અને કેટલીકવાર હોસ્પિટલોએ દવાના ખર્ચાને વધારીને આકર્યો છે. તેવામાં આ સ્થિતિમાં ફરિયાદી તેના વીમાની પૂરેપૂરી રકમને મેળવવાને પાત્ર બને છે.
ગ્રાહક સુરક્ષા પંચ સમક્ષ આ કેસ ત્રણ વ્યક્તિ રસિક સોલંકી(41), પૂનમચંદ સોલંકી(26) અને નિલેશ પ્રજાપતિ(27) એ પોતાની ફરિયાદમાં જણાવ્યું હતું કે તેમણે કોરોનાની સારવાર માટે ઉક્ત વીમા કંપનીની કોરોના રક્ષક વીમા પોલિસી ખરીદી હતી. પોલિસીની ટર્મ દરમિયાન જ ઓક્ટોબર 2020ના ત્રીજા સપ્તાહમાં તેઓ કોરોના પોઝિટિવ આવ્યા હતા. જે બાદ ત્રણેયને 4 દિવસ હોસ્પિટલમાં દાખલ કરવામાં આવ્યા હતા અને સ્વસ્થ થયા બાદ તેમને હોસ્પિટલમાંથી ડિસ્ચાર્જ કરવામાં આવ્યા હતા સાથે તેમને થોડા વધુ દિવસ માટે ઘરમાં જ આઈસોલેટ કરવામાં આવ્યા હતા. જેને લઈને તેમણે સારવારના ખર્ચેના વળતર પેટે વીમા પોલિસી હેઠળ ક્લેમ કર્યો હતો. જોકે કંપનીએ ક્લેમને રિજેક્ટ કરતા વળતર ચૂકવવાની ના પાડી હતી.
ફરિયાદના આધારે જ્યારે કમીશને વીમા કંપની પાસેથી જવાબ માગ્યો તો તેમણે કહ્યું કે સ્ક્રુટિની દરમિયાન તેમને જણાયું કે આ ત્રણેય વ્યક્તિને કોરોનાના કોઈ ગંભીર લક્ષણો ન હતા. તેઓ ફક્ત હળવા લક્ષણો સાથે હોસ્પિટલમાં દાખલ થયા હતા. જ્યારે સરકારી ગાઈડ લાઈન કહે છે કે કોરોનાના હળવા લક્ષણો માટે હોસ્પિટલમાં દાખલ થવાની જરુરિયાત નથી તેમને ફક્ત ઓરલ ટ્રિટમેન્ટની જરુરિયાત રહે છે. જ્યારે સોલંકી માટે વિમા કંપનીએ કહ્યું કે તેમને તો હોસ્પિટલમાં ફક્ત આઈસોલેશન, ઓબ્ઝર્વેશન, ઇન્વેસ્ટિગેશન કે એવેલ્યુએશન માટે જ હોસ્પિટલમાં દાખલ કરવામાં આવ્યા હતા. જેને ખૂબ જ સરળ રીતે ઘરે રહીને પણ સારવાર કરી શકાઈ હોત.
કંપનીએ પોતાના જવાબમાં કહ્યું હતું કે, સોલંકીના કેસમાં સ્પષ્ટપણે એવું લાગી રહ્યું છેકે વીમા ધારક પોલિસી અંતર્ગત ખોટી રીતે લાભ લેવા માટે જ હોસ્પિટલમાં દાખલ થયા છે. તેમને એવા કોઈપણ ગંભીર લક્ષણો ન હતા કે હોસ્પિટલમાં દાખલ થવું પડે ઉપરાંત ફક્ત 4 જ દિવસમાં તેમને ડિસ્ચાર્જ પણ મળી ગયો જે દર્શાવે છે કે વીમા ધારક ખોટી દાનત સાથે દાવો કરી રહ્યો છે.’ જ્યારે પ્રજાપતિના કેસમાં કંપનીએ કહ્યું કે, ’તેમના દાવાની તપાસ કરતા જણાયું કે પ્રજાપતિને એવા કોઈ ગંભીર લક્ષણો ન હતા જેને લઈને હોસ્પિટલમાં દાખલ થવું પડે તેથી દાવો નકારી કાઢવામાં આવ્યો હતો.
